申请人

单位（盖章）：

联系人：

联系方式：

申请事项

地点：

原因： □道路修建 □房屋建设 □开路 □管道铺设 □树木干枯 □树木折断   □其它

□改变占地规划、用地性质、占用绿地（绿线调整）面积         ㎡

□临时动土占用道路、广场、铺装、绿地面积：          ㎡

□时间：         天

□道路广场铺装拆除或破坏、：

道路广场（面积）           （m2）

铺装（材质面积）           （m2）

其他            

□树木移植或砍伐：

乔木（品种）      （数量）      株（规格）      cm

灌木（品种）     （数量)      株（冠幅）      米

规划与基建

办公室意见

签字：

分管院长

意见

签字：